PREINSCRIPCIÓN - SOLICITUD DE COLEGIACIÓN AL
COLEGIO DE MEDIADORES DE SEGUROS DE ALICANTE
 

SOLICITUD DE COLEGIACIÓN

Como:  Persona:


DATOS PERSONALES

Nombre: Apellidos:
DNI: Fecha de Nacimiento:
Lugar: Nacionalidad:


DATOS PROFESIONALES

Domicilio Despacho:
Localidad: CP:
Provincia: Tfno:
Fax: E-Mail:


SÓLO EN CASO DE CORREDURÍA O CORREDURÍA DE REASEGUOS

Nombre Sociedad:
Cargo: NIF:
Domicilio: CP:
Localidad: Tfno:
Fax: E-Mail:
Autorización-Clave: Fecha Autorización:
Organismo:


SÓLO EN CASO DE AGENCIA

Nombre Sociedad:
Cargo: NIF:
Domicilio: CP:
Localidad: Tfno:
Fax: E-Mail:
Entidad/es con la/s
que tiene contrato
de Agencia:
Ramos:


CONFIRMACIÓN

Los datos cumplimentados en el presente formulario corresponden a la verdad
Aceptación de la Ley de Protección de Datos
 
 
 

El que suscribe, solicita su incorporación al Colegio de Mediadores de seguros, como colegiado en la modalidad solicitada.

La aprobación del expediente de colegiación del solicitante queda supeditada a la comprobación e imprescindible autorización del Colegio de Mediadores de Alicante.

Deberá aportar toda la documentación que le solicite el propio Colegio de Mediadores de Seguros a los efectos de completar su expediente, careciendo de validez alguna este impreso -en los efectos por la colegiación se refiere- sin el preceptivo informe favorable del Colegio.

A los efectos de la vigente normativa sobre Protección de datos de carácter personal (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre) se informa que este documento contiene datos de carácter privado, para su información restringida y uso estadístico colegial. La Firma significa que el solicitante presta consentimiento para la utilización de esos datos, de forma confidencial, en el ámbito exclusivo de las actividades colegiales (Colegios y Consejos Autonómicos / Consejo General), en cualquier caso, podrá el interesado acceder para rectificar o cancelar sus datos.